Микрохирургическое лечение крупных и гигантских параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии в остром периоде кровоизлияния

Введение. Параклиноидные аневризмы внутренней сонной артерии составляют 5–15 % всех интракраниальных аневризм, при этом около 49 % из них достигают крупных или гигантских размеров. Их микрохирургическое лечение в остром периоде субарахноидального кровоизлияния сопряжено с трудностями визуализации проксимальных отделов шейки, обеспечения проксимального контроля, декомпрессии зрительного нерва и реконструкции просвета внутренней сонной артерии. Несмотря на развитие эндоваскулярных технологий, микрохирургическое клипирование сохраняет важное значение у данной категории пациентов.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность микрохирургического лечения крупных и гигантских параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 35 пациентов с крупными и гигантскими параклиноидными аневризмами внутренней сонной артерии, прооперированные в остром периоде субарахноидального кровоизлияния в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского с июня 2019 г. по декабрь 2025 г. Всем пациентам выполнено микрохирургическое лечение в течение 24 ч с момента поступления. Оценивали клинико-неврологический статус, нейровизуализационные характеристики аневризмы и кровоизлияния, примененный хирургический доступ, выполнение передней клиноидэктомии, использование внутрисосудистой аспирации крови, радикальность выключения аневризмы, функциональные исходы по модифицированной шкале Рэнкина (mRS, modified Rankin scale), периоперационные осложнения и летальность.

Результаты. Передняя клиноидэктомия выполнена у 33 (94,3 %) пациентов, в том числе экстрадуральная – у 25, интрадуральная – у 8. Внутрисосудистая аспирация крови применена у 14 (40,0 %) больных. Радикальность выключения аневризм составила 94,3 %. Благоприятные функциональные исходы (mRS 0–2) в катамнестическом периоде достигнуты у 24 (68,6 %) пациентов, умеренная/выраженная инвалидизация (mRS 3–4) – у 5 (14,3 %), глубокая инвалидизация (mRS 5) – у 1 (2,9 %). Симптомный церебральный вазоспазм с формированием очагов отсроченной церебральной ишемии отмечен у 8 (22,9 %) пациентов, шунт-зависимая гидроцефалия – у 5 (14,3 %), потребовавшее ревизии геморрагическое осложнение – у 1 (2,9 %). Развитие или усугубление дисфункции III нерва в раннем послеоперационном периоде выявлено у 12 (34,3 %) пациентов, при этом резидуальный дефицит сохранился у 2 (5,7 %). Транзиторное ухудшение зрительных функций отмечено у 10 (28,6 %) пациентов. У 11 (64,7 %) из 17 больных с дооперационным зрительным дефицитом после декомпрессии зрительного канала наблюдалось улучшение. Летальность при выписке составила 8,6 %, в катамнезе – 14,3 %.

Заключение. Использование современных микрохирургических техник, включающих переднюю клиноидэктомию, методы прямой и ретроградной релаксации аневризматического мешка и реконструктивного клипирования, обеспечивает эффективное и безопасное лечение пациентов с крупными и гигантскими параклиноидными аневризмами внутренней сонной артерии в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.

1. Juvela S, Poussa K, Lehto H, Porras M. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: A long-term follow-up study. Stroke. 2013; 44(9): 2414-2421. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001838

2. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol. 1990; 34(6): 361-365. https://doi.org/10.1016/0090-3019(90)90237-j

3. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, et al.; American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009; 40(3): 994-1025. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.191395

4. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G; European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013; 35(2): 93-112. https://doi.org/10.1159/000346087

5. Крылов ВВ, Шатохин ТА, Шетова ИМ, Элиава ШШ, Белоусова ОБ, Айрапетян АА, и др. Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга: продолжение (РИХА II). Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2024; 88(1): 7-20. https://doi.org/10.17116/neiro2024880117

6. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 2017; 377(3): 257-266. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1605827

7. Taufique Z, May T, Meyers E, Falo C, Mayer SA, Agarwal S, et al. Predictors of poor quality of life 1 year after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2016; 78(2): 256-264. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001042

8. Flores BC, White JA, Batjer HH, Samson DS. The 25th anniversary of the retrograde suction decompression technique (Dallas technique) for the surgical management of paraclinoid aneurysms: Historical background, systematic review, and pooled analysis of the literature. J Neurosurg. 2019; 130(3): 902-916. https://doi.org/10.3171/2017.11.JNS17546

9. Abdulateef AA, Morita S, Ismail M, Sharma M, Hoz SS, Numazawa S, et al. Supraorbital keyhole approach for paraclinoid aneurysms clipping: A case series with literature review. Surg Neurol Int. 2023; 14: 167. https://doi.org/10.25259/SNI_251_2023

10. Зайцев АД, Джинджихадзе РС, Поляков АВ, Гаджиагаев ВС, Султанов РА, Гвелесиани АИ. Результаты микрохирургического лечения параклиноидных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2024; 16(3): 42-52. https://doi.org/10.56618/2071-2693_2024_16_3_42

11. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, et al.; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003; 362(9378): 103-110. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13860-3

12. Awad IA, Barrow DL. Giant intracranial aneurysms. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons; 1995.

13. Шехтман ОД. Современные методы микрохирургического лечения крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии: дис. … докт. мед. наук. М.; 2017.

14. Яковлев СБ, Арустамян СР, Дорохов ПС, Бочаров АВ, Бухарин ЕЮ, Архангельская ЯН, и др. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием потокоперенаправляющих стентов. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2015; 79(4): 19-27. https://doi.org/10.17116/neiro201579419-27

15. Katsaridis V, Papagiannaki C, Violaris C. Embolization of acutely ruptured and unruptured wide-necked cerebral aneurysms using the neuroform2 stent without pretreatment with antiplatelets: A single center experience. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27(5): 1123-1128.

16. Sluzewski M, Menovsky T, van Rooij WJ, Wijnalda D. Coiling of very large or giant cerebral aneurysms: Long-term clinical and serial angiographic results. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24(2): 257-262.

17. Chalouhi N, Tjoumakaris S, Gonzalez LF, Dumont AS, Starke RM, Hasan D, et al. Coiling of large and giant aneurysms: Complications and long-term results of 334 cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2014; 35(3): 546-552. https://doi.org/10.3174/ajnr.A3696

18. Blanc R, Weill A, Piotin M, Ross IB, Moret J. Delayed stroke secondary to increasing mass effect after endovascular treatment of a giant aneurysm by parent vessel occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2001; 22(10): 1841-1843.

19. Kamide T, Tabani H, Safaee MM, Burkhardt JK, Lawton MT. Microsurgical clipping of ophthalmic artery aneurysms: Surgical results and visual outcomes with 208 aneurysms. J Neurosurg. 2018; 129(6): 1511-1521. https://doi.org/10.3171/2017.7.JNS17673

20. Dolenc VV. A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms. J Neurosurg. 1985; 62(5): 667-672. https://doi.org/10.3171/jns.1985.62.5.0667

21. Javalkar V, Banerjee AD, Nanda A. Paraclinoid carotid aneurysms. J Clin Neurosci. 2011; 18(1): 13-22. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2010.06.020

22. Batjer HH, Samson DS. Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms. Technical note. J Neurosurg. 1990; 73(2): 305-306. https://doi.org/10.3171/jns.1990.73.2.0305

23. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968; 28(1): 14-20. https://doi.org/10.3171/jns.1968.28.1.0014

24. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980; 6(1): 1-9. https://doi.org/10.1227/00006123-198001000-00001

25. Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, Nugent RA, Harrison PB. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 1982; 143(1): 91-96. https://doi.org/10.1148/radiology.143.1.6977795

26. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация нейрохирургов России. Геморрагический инсульт: клинические рекомендации. М.; 2025. URL https://cr.minzdrav.gov.ru (Accessed: 23.02.2026).

27. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Reliability of the modified Rankin Scale: A systematic review. Stroke. 2009; 40(10): 3393-3395. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.557256

28. Sindou M, Acevedo JC, Turjman F. Aneurysmal remnants after microsurgical clipping: Classification and results from a prospective angiographic study (in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms). Acta Neurochir (Wien). 1998; 140(11): 1153-1159. https://doi.org/10.1007/s007010050230

29. Barami K, Hernandez VS, Diaz FG, Guthikonda M. Paraclinoid carotid aneurysms: Surgical management, complications, and outcome based on a new classification scheme. Skull Base. 2003; 13(1): 31-41. https://doi.org/10.1055/s-2003-820555

30. Andaluz N, Beretta F, Bernucci C, Keller JT, Zuccarello M. Evidence for the improved exposure of the ophthalmic segment of the internal carotid artery after anterior clinoidectomy: Morphometric analysis. Acta Neurochir (Wien). 2006; 148(9): 971-975; discussion 975-976. https://doi.org/10.1007/s00701-006-0862-x

31. Yamada Y, Ansari A, Sae-Ngow T, Tanaka R, Kawase T, Kalyan S, et al. Microsurgical treatment of paraclinoid aneurysms by extradural anterior clinoidectomy: The Fujita experience. Asian J Neurosurg. 2019; 14(3): 868-872. https://doi.org/10.4103/ajns.AJNS_130_17

32. Otani N, Toyooka T, Wada K, Mori K. Modified extradural temporopolar approach with suction decompression for clipping of large paraclinoid aneurysm: Technical note. Surg Neurol Int. 2017; 8: 148. https://doi.org/10.4103/sni.sni_377_16

33. Khan N, Yoshimura S, Roth P, Cesnulis E, Koenue-Leblebicioglu D, Curcic M, et al. Conventional microsurgical treatment of paraclinoid aneurysms: State of the art with the use of the selective extradural anterior clinoidectomy SEAC. Acta Neurochir Suppl. 2005; 94: 23-29. https://doi.org/10.1007/3-211-27911-3_5

34. Зайцев АД, Джинджихадзе РС, Поляков АВ, Лазарев ВА. Передняя клиноидэктомия в хирургии сложных церебральных аневризм: показания, морфометрическое обоснование, техника (обзор литературы). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. 2024; 16(1): 148-162. https://doi.org/10.56618/2071-2693_2024_16_1_148

35. Dolenc VV. A combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach to carotid-ophthalmic aneurysms without retraction of the brain. Acta Neurochir Suppl. 1999; 72: 89-97. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-6377-1_8

36. Tayebi Meybodi A, Lawton MT, Yousef S, Guo X, González Sánchez JJ, Tabani H, et al. Anterior clinoidectomy using an extradural and intradural 2-step hybrid technique. J Neurosurg. 2019; 130(1): 238-247. https://doi.org/10.3171/2017.8.JNS171522

37. Dzhindzhikhadze R, Bogdanovich I, Zaitsev A, Ermolaev A. How I do it: The microsurgical clipping of the giant paraclinoid aneurysm using the retrograde suction decompression technique. Acta Neurochir (Wien). 2023; 165(4): 1021-1026. https://doi.org/10.1007/s00701-023-05525-6

38. Sun Y, Wan B, Li Q, Li T, Huang G, Zhang W, et al. Endovascular treatment for cavernous carotid aneurysms: A systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020; 29(6): 104808. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104808

39. Арустамян СР. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских артериальных аневризм головного мозга: дис. … докт. мед. наук. М.; 2018.

40. Fang S, Lanzino G. Paraclinoid aneurysms: Is there a new endovascular standard? Neurol Res. 2014; 36(4): 314-322. https://doi.org/10.1179/1743132814Y.0000000326

41. Wang Y, Yu J. Endovascular treatment of aneurysms of the paraophthalmic segment of the internal carotid artery: Current status. Front Neurol. 2022; 13: 913704. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.913704

42. Lindgren A, Vergouwen MD, van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Clarke MJ, et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for people with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8(8): CD003085. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003085.pub3

43. Ihn YK, Shin SH, Baik SK, Choi IS. Complications of endovascular treatment for intracranial aneurysms: Management and prevention. Interv Neuroradiol. 2018; 24(3): 237-245. https://doi.org/10.1177/1591019918758493

44. Шехтман ОД, Элиава ШШ, Яковлев СБ, Пилипенко ЮВ, Коновалов АнН. Современная роль микрохирургии в лечении крупных и гигантских аневризм внутренней сонной артерии. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2016; 80(5): 51-61. https://doi.org/10.17116/neiro201680551-61