Международный консенсусный протокол лечения тяжелой черепно-мозговой травмы в условиях отсутствия мониторинга внутричерепного давления

Введение. Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из ведущих причин летальности и инвалидизации, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где инвазивный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) недоступен. Международные рекомендации Brain Trauma Foundation требуют наличия специализированного оборудования, что создает значительный разрыв между доказательной медициной и реальной клинической практикой в учреждениях с низкой ресурсной обеспеченностью.

Цель исследования. Представить и проанализировать международный консенсусный протокол CREVICE (Consensus REVised ICE (Imaging and Clinical Examination)) – модифицированную систему ведения пациентов с тяжелой ЧМТ, предназначенную для использования при отсутствии мониторинга ВЧД, и оценить ее потенциальную применимость в российских лечебно-профилактических учреждениях.

Основные положения. Протокол CREVICE является логическим развитием ICE-протокола, прошедшего валидацию в рамках рандомизированного исследования BEST:TRIP. В основе протокола лежит использование компьютерной томографии (модифицированная классификация Marshall) и клинико-неврологических критериев (моторный ответ по шкале комы Глазго, реакция зрачков) в качестве суррогатных маркеров внутричерепной гипертензии. Протокол включает четкие критерии начала лечения предполагаемой внутричерепной гипертензии, иерархию эскалационной терапии с дозированием гиперосмолярных средств, алгоритм действий при неврологическом ухудшении, а также детально проработанную систему деэскалации лечения с использованием визуальных матриц принятия решений. Отдельно оговариваются противопоказанные методы терапии (кортикостероиды, длительная гипервентиляция, непрерывная инфузия маннитола).

Заключение. Протокол CREVICE представляет собой практический инструмент, позволяющий применять современные принципы нейроинтенсивной терапии в условиях отсутствия инвазивного нейромониторинга. Его внедрение в клиническую практику может способствовать стандартизации лечения, снижению летальности и улучшению функциональных исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Для российских лечебно-профилактических учреждений структура CREVICE может служить ориентиром при разработке и модернизации локальных клинических протоколов.

1. Потапов АА, Крылов ВВ, Гаврилов АГ, Кравчук АД, Лихтерман ЛБ, Петриков СС, и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2015; 79(6): 100-106. https://doi.org/10.17116/neiro2015796100-106

2. Усачев ДЮ (ред.). Нейрохирургия. Национальное руководство. Том II. Черепно-мозговая травма. М.: ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» МЗ РФ; 2022.

3. Крылов ВВ, Талыпов АЭ, Левченко ОВ, Гринь АА (ред.). Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. М.: АБВ-пресс; 2019.

4. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017; 80(1): 6-15. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000001432

5. Потапов АА, Крылов ВВ, Гаврилов АГ, Кравчук АД, Лихтерман ЛБ, Петриков СС, и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 2. Интенсивная терапия и нейромониторинг. Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2016; 80(1): 98-106.

6. Крылов ВВ, Петриков СС. Нейрореанимация: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

7. Chesnut R, Videtta W, Vespa P, Le Roux P; Participants in the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring. Intracranial pressure monitoring: Fundamental considerations and rationale for monitoring. Neurocrit Care. 2014; 21(Suppl 2): S64-S84. https://doi.org/10.1007/s12028-014-0048-y

8. Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Очаговая травма головного мозга. М.; 2022. URL: https://ruans.org/Text/Guidelines/focal-brain-injury-2022.pdf (Accessed: 05.08.2026).

9. Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации. Черепно-мозговая травма у детей. М.; 2022. URL: https://ruans.org/Text/Guidelines/pediatric-head-injury-2022.pdf (Accessed: 05.08.2026).

10. Dheansa S, Rajwani KM, Pang G, Bench S, Kailaya-Vasan A, Maratos E, et al. Relationship between guideline adherence and outcomes in severe traumatic brain injury. Ann R Coll Surg Engl. 2023; 105(5): 400-406. https://doi.org/10.1308/rcsann.2022.0031

11. Cnossen MC, Scholten AC, Lingsma HF, Synnot A, Tavender E, Gantner D, et al. Adherence to guidelines in adult patients with traumatic brain injury: A living systematic review. J Neurotrauma. 2021; 38(8): 1072-1085. https://doi.org/10.1089/neu.2015.4121

12. Savy N, De Cloedt L, Roumeliotis N, Coll G, Sarret C, Emeriaud G. Association between adherence to guidelines and patient outcomes in severe pediatric traumatic brain injury: A scoping review. J Neurotrauma. 2025; 42(19-20): 1663-1670. https://doi.org/10.1089/neu.2024.0523

13. Volovici V, Steyerberg EW, Cnossen MC, Haitsma IK, Dirven CMF, Maas AIR, et al. Evolution of evidence and guideline recommendations for the medical management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2019; 36(22): 3183-3189. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6474

14. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson PD, Selden NR, et al. Guidelines for the management of pediatric severe traumatic brain injury, third edition: Update of the Brain Trauma Foundation guidelines. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(3S Suppl 1):S1-S82. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001735

15. Hawryluk GWJ, Aguilera S, Buki A, Bulger E, Citerio G, Cooper DJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: The Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019; 45(12): 1783-1794. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05805-9

16. Chesnut RM, Temkin N, Videtta W, Petroni G, Lujan S, Pridgeon J, et al. Consensus-Based Management Protocol (CREVICE Protocol) for the treatment of severe traumatic brain injury based on imaging and clinical examination for use when intracranial pressure monitoring is not employed. J Neurotrauma. 2020; 37(11): 1291-1299. https://doi.org/10.1089/neu.2017.5599

17. Godoy DA, Rabinstein AA. How to manage traumatic brain injury without invasive monitoring? Curr Opin Crit Care. 2022; 28(2): 111-122. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000914

18. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al.; Global Neurotrauma Research Group. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012; 367(26): 2471-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1207363

19. Chesnut RM, Temkin N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, et al. Method of managing severe traumatic brain injury in the absence of intracranial pressure monitoring: The Imaging and Clinical Examination Protocol. J Neurotrauma. 2018; 35(1): 54-63. https://doi.org/10.1089/neu.2016.4472

20. Hendrickson P, Pridgeon J, Temkin NR, Videtta W, Petroni G, Lujan S, et al. Development of a Severe Traumatic Brain Injury Consensus-based treatment protocol conference in Latin America. World Neurosurg. 2018; 110: e952-e957. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.11.142

21. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Clark MB, Eisenberg HM, Jane JA, et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg. 1991; 75(Suppl 1): S14–S20. https://doi.org/10.3171/sup.1991.75.1s.0s14